凝血障碍

凝血生理

正常人血液在血管中呈液态。当血管受损时，血液流出血管即凝成块状堵在破损处，使出血停止。止血机制中有凝血系统的参与，即血浆中的凝血因子发生了一系列生理生化过程，最后导致纤维蛋白凝块形成。同时，在血浆中还存在着一系列的抗凝系统及纤维蛋白溶解系统，能有效地防止过度凝血，并使已形成的凝血块重新溶解，使血管腔再通。几种机制在体内相互联系并制约，从而保证了机体的正常生理功能。因此，正常时虽然在血管内可有微量的纤维蛋白形成，但由于不断地溶解而维持了血液的流态。一旦平衡改变，就会产生各种病理现象。凝血的生理机制需要凝血系统、抗凝系统及纤维蛋白溶解系统共同参与，其中任一出现问题都可以引起凝血障碍，临床上较多见的是凝血障碍所致的出血性疾病。

凝血系统

除有形成分（血小板）外，凝血系统主要包括：
①循环中的血浆凝血因子、钙离子。
②血管壁受损时暴露出的内皮下胶质。
③组织因子，由损伤的组织细胞产生的脂蛋白。
凝血系的主要功能为执行止血功能，形成凝血酶，后者进一步加强血小板在止血过程中的功能并促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成纤维蛋白凝块。血浆凝血因子有14种。血浆中的蛋白质凝血因子平时都处于无活性状态，只有被激活后才具有凝血活性。一般认为凝血过程分为三个阶段：凝血活酶形成阶段、凝血酶形成阶段和纤维蛋白形成阶段。凝血第一阶段即凝血活酶形成阶段，因其启动方式和激活因子Ⅹ的途径不同而又分为内源性途径（血液系统，参与的凝血因子都来自血液内部）和外源性途径（组织系统，有组织损伤后释出的组织因子参与）。活化的因子Ⅹ（Xa）和因子Ⅴ、血小板磷脂及Ca2+结合成的蛋白磷脂复合物即血浆凝血活酶（又称凝血酶原激活物），后者促使凝血酶原转变成凝血酶。一旦Xa形成，基本上就沿着一条共同途径（第二、三阶段）而使凝血酶原转变为凝血酶，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最终形成的不溶性纤维蛋白聚合体网罗各种血细胞而形成血凝块。

先天性或获得性凝血因子缺乏可引起凝血障碍而导致出血。

抗凝系统

天然存在的生理性抗凝物质有抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、组织因子途径抑制物（TFPI）、肝素等。其主要是通过灭活某些凝血因子从而起到抗凝作用。

先天性抗凝物质缺乏可以产生高血栓形成倾向。生理性抗凝物质过多很少见。病理性抗凝物质增多见于机体对某一凝血因子产生特异性抗体时（获得性），可导致凝血障碍。

纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）包括纤溶酶原、组织性纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）及纤溶酶激活物抑制物（α2-纤溶酶抑制物、α1-抗胰蛋白酶及α2-抗纤溶酶）等。其功能是水解纤维蛋白或起溶解蛋白作用，能消化血管内纤维蛋白沉积物，或存在凝血块时的血管外纤维蛋白沉积物，可有效地阻止过度的血栓形成。纤溶酶原（血浆素原）是以酶原形式存在于血浆中的一种血浆因子，可被纤溶酶原激活物（血浆素原激活物）所激活，成为有活性的纤溶酶（血浆素）而起纤维蛋白溶解作用。纤溶酶是一种蛋白水解酶，可分解纤维蛋白原和纤维蛋白成为纤维蛋白降解产物（FDP）。体内尚存在有抗纤溶酶（纤溶酶抑制物），能与纤溶酶或纤溶酶原相结合成复合物而迅速被清除，以控制纤溶活性，调节血浆中的纤溶酶水平。

血浆和机体许多组织都存在有纤溶酶原激活物。当这些器官组织损伤时，大量激活物释放入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶。过量的纤溶酶形成，可使凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ灭活以及纤维蛋白或止血栓很快被消化，引起出血。