心脏起搏治疗

心脏起搏治疗已从单纯治疗缓慢性心律失常，扩展到治疗快速性心律失常、心力衰竭等领域，对减少病死率，改善患者的生存质量起到了积极作用。起搏器储存功能和分析诊断功能的完善，对心律失常的诊断和心脏电生理的研究起到积极作用。目前临床心脏起搏治疗主要有三类：
①最常见的永久心脏起搏器。通过发放点电刺激起搏心脏以治疗心动过缓。
②植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator; ICD）。除了具有起搏功能外，对快速性室性心律失常具有识别和治疗作用，从而预防心脏性猝死。
③心脏再同步化治疗（CRT）。通过左心室起搏，改善心衰患者的生活质量和生存率。同时具有植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗功能的起搏器称为心脏再同步治疗-D。

植入永久性心脏起搏器

适应证为：
①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。
②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、HV间期＞100毫秒者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证。
③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率＜40次/分；或有长达3秒的RR间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器。
④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治。
⑤有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适当的心室率。

近年来，起搏器治疗扩展到多种疾病的治疗，如预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常，辅助治疗肥厚梗阻型心肌病和神经介导性晕厥。有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏。

植入式心脏复律除颤器

适用于心脏性猝死（sudden cardiac death; SCD）的一级和二级预防。目前已有十多项针对植入式心脏复律除颤器对心源性猝死一级预防的临床研究，例如多中心自动除颤器植入试验（MADIT）-Ⅰ、多中心非持续性室速试验（MUSTT）、多中心自动除颤器植入试验（MADIT）-Ⅱ、冠状动脉搭桥术-补片（CABG-patch）、急性心肌梗死植入心脏转复除颤器试验（DINAMIT）和心衰患者心脏猝死试验（HeFT）等研究。多中心自动除颤器植入试验-Ⅰ的目的是比较心肌梗死后高危患者预防性植入植入式心脏复律除颤器和传统药物治疗对总死亡率的影响，该试验在仅入选196例患者后就提前终止了研究，原因是植入式心脏复律除颤器治疗使心肌梗死后高危患者的总死亡率降低了54%。多中心自动除颤器植入试验-Ⅱ研究发现，心肌梗死后左心室功能减退的高危患者预防性植入植入式心脏复律除颤器较常规药物治疗的死亡风险降低31%。心力衰竭患者心脏猝死试验（SCD-HeFT）是具有里程碑意义的植入式心脏复律除颤器研究。研究结果显示，植入式心脏复律除颤器治疗可使中、重度心力衰竭患者的死亡率降低23%，其疗效不因病因（缺血性心肌病或非缺血性心肌病）不同而有差异。对于心脏猝死试验幸存者来说，所有抗心律失常药物（AAD）都存在促心律失常风险。抗心律失常药物多用于控制心脏猝死试验患者植入植入式心脏复律除颤器后的频繁放电、频繁的心律失常发作以及治疗房速。对于已发生心脏猝死试验的患者，应推荐其植入植入式心脏复律除颤器。目前研究表明植入式心脏复律除颤器对于心脏猝死试验的二级预防效果要优于Ⅲ类抗心律失常药物或者β受体阻滞剂，如抗心律失常药物与植入式心脏复律除颤器对比试验（AVID）、加拿大ICD研究（CIDS）、汉堡心脏骤停研究（CASH）等。这些临床试验是将植入型心律转复除颤器与抗心律失常药物治疗进行比较分析，研究结果均显示，对于心脏骤停幸存者和血流动力学不稳定的室速或室颤患者，植入型心律转复除颤器比抗心律失常药物更有效。艾维科技（AVID）、现金（CASH）和细胞免疫缺陷综合征（CIDS）试验的荟萃分析显示，植入植入型心律转复除颤器与抗心律失常药物治疗比较，前者死亡风险下降28%。结果表明植入型心律转复除颤器治疗可有效降低心律失常性猝死的发生。因此，对于致命性室性心律失常患者，心脏猝死试验二级预防中植入型心律转复除颤器明显优于抗心律失常药物，应作为治疗的首选。植入型心律转复除颤器的明确适应证包括：非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停；器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤；心肌梗死所致左心室射血分数（LVEF）＜35%，且心肌梗死后40天以上，心力衰竭的分级（NYHA）心功能Ⅱ或Ⅲ级；心力衰竭的分级心功能Ⅱ或Ⅲ级，左心室射血分数≤35%的非缺血性心肌病患者；心肌梗死所致左心室射血分数＜30%，且心肌梗死40天以上，心力衰竭的分级心功能Ⅰ级；心肌梗死后非持续室速，左心室射血分数＜40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。

心脏再同步化治疗

心脏再同步治疗已经发展成为充血性心力衰竭和左束支传导阻滞患者的一种重要辅助治疗手段。心脏再同步治疗通过有效、安全和持续的双心室起搏以获得改善心脏功能的临床效果和逆转左室重构。

2014年中国心衰指南指出，心衰患者心电图上游QRS波时限延长＞120毫秒提示可能存在心室收缩不同步，心脏再同步治疗治疗可恢复正常的左右心室及心室内同步激动，减轻二尖瓣返流，增加心输出量，改善心功能。心脏再同步治疗适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、左心室射血分数降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件：
①心力衰竭分级（NYHA）Ⅲ或Ⅳa级患者：左心室射血分数≤35％，且伴有左束支阻滞（LBBB）及QRS≥150毫秒，推荐置入心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D（Ⅰ，A级）；左心室射血分数≤35％并伴有以下情况之一：伴左束支阻滞且120毫秒≤QRS＜150毫秒，可置入心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D（Ⅱa，B级）；非冠状动脉但QRS≥150毫秒，可置入心脏再同步治疗/心脏再同步治疗-D（Ⅱa，A级）；有常规起搏治疗但无心脏再同步治疗适应证的患者，如左心室射血分数≤35％，预计心室起搏比例＞40％，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入心脏再同步治疗（Ⅱa，C）。
②NYHAⅡ级患者：左心室射血分数≤30％，伴LBBB及QRS≥150毫秒，推荐置入心脏再同步治疗，最好是心脏再同步治疗-D（Ⅱa，A级）；左心室射血分数F≤30％，伴左束支阻滞且130毫秒≤QRS≤150毫秒，可置入心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D(Ⅱa，B级)；LVEF≤30％，非左束支阻滞但QRS≥150毫秒，可置心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D（Ⅱb，B级）；非左束支阻滞且QRS＜150毫秒，不推荐（Ⅲ，B级）。
③心力衰竭的分级Ⅰ级患者：LVEF≤30％，伴左束支阻滞及QRS≥150毫秒，缺血性心肌病，推荐置入心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D（Ⅱb，C级）。永久性房颤、NYHAⅢ或Ⅳa级，QRS≥120毫秒、左心室射血分数≤35％，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入心脏再同步治疗或心脏再同步治疗-D：固有心室率缓慢需要起搏治疗（Ⅱb，C级）；房室结消融后起搏器依赖（Ⅱb，B级）；静息心室率≤60次/分，运动时心率≤90次/分（Ⅱb，B级）。但需尽可能保证心室起搏，否则可考虑房室结消融。