艰难梭菌相关性肠炎

病变部位主要在结肠，少数波及小肠。主要发生于使用抗生素（如氯霉素、氨苄青霉素、林可霉素、头孢菌素等）治疗的患者中，发病率可高达10%。临床表现轻重不一，重者可有脱水和血压下降。只要及时治疗，多数患者在一周内病情好转。因本病病变多限于结肠，受累的肠黏膜上覆盖有灰白或黄色的斑片状伪膜，故又称伪膜性结肠炎或抗生素相关性结肠炎。

病因

肠内菌群紊乱在发病中起重要作用。正常人肠道内，尤其在结肠内，有许多细菌，细菌约占干燥粪便体积的30%。正常情况下肠内菌群相对稳定而不致病，这称为正常菌群。肠内正常菌群黏着在肠壁上皮细胞表面，可阻止外来病原菌的侵入，同时能产生易变的短链脂肪酸，有助于抑制肠内病原菌的复制，形成对感染的拮抗作用。因此所谓正常菌群实际上是条件性和限制性的致病菌，习惯上称为条件致病菌。肠内菌群一旦发生紊乱，某些菌群便可具有致病性。在无抗生素的年代，本病多并发于肠梗阻、衰竭性疾病或腹部手术后的患者。据认为其原因是肠黏膜损伤和肠道充血，肠内正常菌群得以异常增殖，产生毒素而致病。随着抗生素的应用，本病发病率有所增高。在20世纪50年代和60年代，从使用四环素、氯霉素并发腹泻的患者粪便中，培养出金黄色葡萄球菌，病理上发现在小肠和结肠黏膜上有伪膜样病变，因此有人认为金黄色葡萄球菌可能为致病菌。与肠道病变有关的种类主要为产肠毒素型的金黄色葡萄球菌，为肠内正常菌群。此菌分布于健康人的鼻、咽、肠道内，带菌率为20%～30%。此菌与伪膜性肠炎的关系尚有争议。自70年代以来，较多的研究证实，肠道内能产毒素的艰难梭状芽孢杆菌（简称艰难梭菌）是伪膜性结肠炎的主要致病菌。艰难梭菌因培养困难而得名。此菌亦为肠内正常菌群，含菌数为每克粪便10²～10⁶个。艰难梭菌为产芽孢的专性厌氧杆菌，革兰氏染色阳性。其致病性在于它所产生的毒素。毒素能被污泥索氏梭菌（C.sordellii）的抗毒素所中和。抗生素治疗使肠内正常菌群发生紊乱，虽然艰难梭菌本身也被大量消灭，但残存者在具有拮抗作用的细菌大为减少的状态下容易大量增殖，具有产毒力的菌株产生毒素而致病。艰难梭菌能分泌细胞毒素和肠毒素，具有强烈的致病性。究竟是一种还是两种毒素的作用引起腹泻和伪膜形成，则尚不清楚。

临床表现

若抗生素治疗中并发腹泻，应警惕本病发病的可能。起病常突然，多数出现于抗生素治疗的第4～9天，甚至停药2～4周后仍可发生。肠道内产生肠毒素的致病菌异常增殖，导致肠道病变和肠道功能紊乱，引起腹泻，多为水样腹泻。重者每天水泻20次以上。偶为海苔状墨绿色便或带血丝的稀便。腹部疼痛一般为钝痛，也可为痉挛样剧痛，于腹泻前或与腹泻同时发生。体温在38～39℃，但亦可高达40℃。外周血白细胞计数15000～25000/毫米³（正常值4000～10000/毫米³），偶高于40000/毫米³。发病后若仍继续用药，则腹泻延续至6～8周，导致水、电解质和蛋白质从肠道内大量丧失，血压下降。严重者危及生命。

诊断

主要依据用药史、临床表现及在粪便中检测出病原菌和毒素，必要时进行结肠内窥镜检查。

治疗及预防

治疗措施包括：
①及时停用相关抗生素。
②肠道休息。
③支持疗法，根据需要补充水、电解质和蛋白质。
④可使用抗厌氧菌药物如甲硝唑或万古霉素。
本病比较集中发生在医院内，尤其是老幼患者及腹部手术后的患者，现已成为一种医院内感染性疾病。一个此病患者，其粪便中艰难梭菌浓度可达10⁵～10⁸/克，足可引起一间病房，甚至医院环境的污染。因此，当病人确诊为本病后，为防止交叉感染，应采取肠道传染病预防措施。严格掌握抗生素的使用指征也有利于减少发病。