溃疡性结肠炎

病变主要限于大肠的黏膜和黏膜下层，呈连续性、弥漫性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，亦可累及全结肠，约5%可累及回肠末端，称为倒灌性结肠炎。

病因和发病机制

见炎症性肠病。

临床表现

消化系统表现
多数缓慢起病，少数急性起病，偶见急性暴发起病。多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。

腹泻黏液脓血便是本病活动期重要表现，是炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。大便次数及便血程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者可每日10次以上，脓血显见，甚至大量便血。腹痛多为左下腹或下腹阵痛，也可全腹痛。有疼痛-便意-便后缓解/减轻的规律。并发中毒性巨结肠者可有持续性剧烈腹痛。可有腹胀、食欲减退、恶心和呕吐。轻型和中型患者仅有左下腹轻压痛。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。并发中毒性巨结肠、肠穿孔者有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱。

全身表现
疾病活动期可有低度-中度发热，高热多提示有并发症。重症或病情持续活动者可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等表现。部分患者可伴有口腔复发性溃疡、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎等肠外表现。

临床分型
临床类型分为初发型、慢性复发型和慢性持续型；病情分期分为发作期和缓解期；病变范围分为直肠型、左半结肠型（结肠脾曲以下）和广泛结肠型（扩展至结肠脾曲以上）。活动期严重程度分型有多种方法，临床上一般分成轻度、中度和重度（包括暴发型），具体标准见表。

项目	轻度	中度	重度
大便（次/日）	＜4	4～6	＞6（血便）
脉搏（次分）	＜90	＜100	＞100
血细胞比容（%）	正常	30～40	＜30
体重下降（%）	无	＜10	＞10
体温（℃）	正常	＜37.5	＞37.5
红细胞沉降率（毫米/小时）	＜0	20～30	＞30
白蛋白（克/升）	正常	30～35	＜30

并发症
包括中毒性巨结肠、癌变、出血和穿孔。

实验室和辅助检查
血液检查可显示血红蛋白下降、白细胞计数增多、红细胞沉降率加快和C-反应蛋白增高。严重或病情持续者人血白蛋白下降。

粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行。肉眼观察常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和白细胞。

结肠镜检查是本病诊断和鉴别诊断的重要手段。应做全结肠和末段回肠检查，可直接观察肠黏膜变化，确定病变范围和程度，取活检。本病病变呈连续性、弥漫性分布、从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下可见到：
①急性病变。黏膜粗糙、充血（血管纹理模糊）、脆性增加、出血、糜烂和溃疡。
②慢性病变。假性息肉和桥状黏膜。

结肠镜下黏膜病理活检可见弥漫性炎性细胞浸润，活动期表现为隐窝炎、隐窝脓肿和糜烂，慢性期表现为隐窝结构紊乱和杯状细胞减少。

由于结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，后者已少用。重型患者不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

诊断

有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便，在排除感染性（如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等）和非感染性［如克罗恩（Crohn）病、缺血性肠炎、放射性肠炎、结直肠癌等］疾病基础上，结合上述结肠镜检查和病理检查改变，可做出诊断。

本病缺乏特征性改变，多种病因均可引起类似的肠道炎症病变，因此只有排除各种可能的病因后才能做出本病诊断。本病完整诊断应包括临床类型、病变范围、病情分期、病情严重程度和并发症。

治疗

一般治疗
强调休息、饮食和营养。活动期患者应充分休息，予流质饮食，病情好转后改为富营养少渣饮食，限制乳制品摄入。重症患者应住院治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，贫血者可输血，低蛋白血症者输白蛋白。病情严重者应禁食，行胃肠外营养治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊。对重症有继发感染者，应用抗生素治疗。

药物治疗
可使用：
①5-氨基水杨酸。柳氮磺吡啶（SASP）口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分。该药适用于轻、中度患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。5-ASA的特殊制剂美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮等疗效与SASP相仿，不良反应少，但价格高。5-ASA的灌肠剂和栓剂适用于病变局限在直肠者。
②糖皮质激素。对急性发作期有较好疗效，适用于对氨基水杨酸制剂疗效欠佳的轻、中度患者及重度患者的初始治疗。轻者可口服给药，重者应静脉给药。病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用合适的制剂做保留灌肠。
③免疫抑制剂。硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于激素依赖的患者（激素减量后症状复发），加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。重度溃疡性结肠炎糖皮质激素治疗无效者，可用环孢素或TNF-α单克隆抗体（英夫利昔单抗）治疗。

手术治疗
紧急手术指征为内科治疗无效的大出血、中毒性巨结肠及肠穿孔。择期手术指征为并发癌变、慢性持续型者，内科治疗效果不佳严重影响生活质量。

治疗方案的选择
活动期应基于病情严重程度、病变部位和治疗反应选择方案。直肠型主要予以5-ASA或糖皮质激素保留灌肠（每晚睡前），可辅以口服氨基水杨酸制剂。轻、中度者先口服氨基水杨酸制剂，疗效不佳者改为口服糖皮质激素，病变广泛者一开始即可予糖皮质激素治疗。重度者先予静脉糖皮质激素后改口服；足量治疗无改善者需考虑予环孢素、英夫利昔单抗或手术治疗。激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型者加用硫唑嘌呤治疗。

缓解期用氨基水杨酸制剂维持治疗，一般推荐以活动期有效治疗量的半量维持治疗1～2年。慢性持续型用硫唑嘌呤治疗获得缓解者，则用原剂量维持治疗。

预后

一般呈慢性病程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型有并发症者预后欠佳。慢性持续活动或反复发作频繁者，预后较差，但如能合理选择手术治疗，也可望得到恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访。