甲状软骨成形术

Ⅰ型甲状软骨成形术

又称甲状软骨板成形术Ⅰ型、甲状软骨开窗声带内移术。在甲状软骨板上开窗，通过开窗使术侧声带内移，是治疗单侧喉返神经麻痹的重要方法。1915年，首先在甲状软骨板上做一横的“U”形切口，制成一蒂在前方的软骨瓣，将该软骨瓣推向内侧使声带内移。但是由于软骨瓣有蒂，内移受限，未能推广应用。1942年，从新鲜尸体的肋软骨上切取小块软骨置入，行甲状软骨开窗声带内移术（thyroplasty typeⅠ），就是甲状软骨成形术Ⅰ型。之后该术式在国内外得到较广泛使用，取得良好效果。有些术者对术式做过一些改良，但基本术式没有改变。有一种称为Montgomery植入系统的材料，其有不同规格和大小的硅胶模具备用，可在术中为患者选择最合适的植入硅模块，植入后可在声门后部推动声带和杓状软骨内移，该系统有固定的量尺设计开窗，可缩短手术时间。

适应证：
①单侧声带麻痹，患侧声带固定在中间位或外展位，经6个月的保守治疗、发声训练治疗无效的患者。
②单侧声带萎缩或弓形声带可伴有声带沟。
③喉外伤后或喉手术后声门关闭不全。

禁忌证：
①单侧声带麻痹发病6个月以内者。
②年龄在10岁以下者。
③对侧声带有可能发生麻痹者。
④声带瘢痕或僵硬而引起发声不良者。

术前准备
手压试验（manual compression test）检查者用手指向内挤压声带平面的甲状软骨翼的前1/3至中1/3处，同时嘱病人发声，以观察发声时声带的改变，并将声带的变化录像，以供分析和术后比较。手压试验发声有改善者，术后效果亦好。手压试验无改善者可能与以下因素有关：
①手压方法不对，如部位不对或用力不当。
②甲状软骨翼已钙化，手压时不能内移。
③声带沟或声带萎缩性病变致声带强直或对侧声带有病理改变。
④手压试验时因疼痛而发声方式不当。
⑤发声时声门裂太宽。
手压试验发声改善不佳者术后可能发声改善不理想。对因声带瘢痕或强直引起的发声不良者，术后效果不好。术前半小时注射阿托品0.5毫克，苯巴比妥0.1克，以使咽喉部分泌物减少及保持病人安静。

麻醉和体位
通常采用局麻手术，术中不断测试患者嗓音，以便确定植入深度。手术时病人取仰卧位，头向后仰，肩下垫枕，用0.5%利多卡因加少许肾上腺素在甲状软骨中部及两侧做皮下浸润麻醉。

手术方法
用于矫正声带闭合不良、两侧声带间距较大，特别是声门后部（声带软骨间部）的缝隙较大，估计声带内注射效果不好的患者。手术方法是通过在甲状软骨板上的开窗口，将填充材料填塞到甲状软骨的声带平面，使声带向中线内移。常用的填充材料有硅胶块、特氟隆压缩带及自体软骨。自体软骨可取自甲状软骨、鼻中隔软骨、肋软骨。

在病变侧甲状软骨板的中下1/3交界处做一长约3厘米的横行切口，分离颈前软组织暴露出甲状软骨板，切开一长方形软骨块，长为8～10毫米，宽3～5毫米，长方形前方的垂直边与甲状软骨的中线平行，使垂直边的中点与声带前端的起点在同一水平，与中线相距5～7毫米。在切开长方形软骨板时注意不要损伤软骨内膜，钝性分离软骨内膜，填入已备好的填充材料，在喉内镜下观察声带向内推移的程度，使麻痹侧声带的位置微超过中线。然后依次缝合各层软组织及皮肤。

术后处理
包括：
①术后禁声休息1周，因术后可有声带肿胀。
②使用糖皮质激素2～3天，一般不需要使用抗生素预防感染。据临床观察，多数术后发声良好，一般不会发生呼吸困难、喘鸣、感染等并发症。开窗内移入物固定不牢固可发生移位或脱出，可以发生局部血肿。

有的病人术后数月可能发声效果又欠佳，这与以下因素有关：
①术中引起的声带水肿逐渐消失。
②靠近甲状软骨内软骨膜处的瘢痕收缩。
③窗内软骨压迫使内软骨膜内的软组织萎缩。
④甲杓肌去神经后的进行性萎缩。
⑤窗内置入的硅胶块或软骨块移位。为防止术后发声渐欠佳，术中应使术侧声带尽量内移，术中发声虽可粗糙或压抑，但术后一段时间可以改善。

Ⅱ型甲状软骨成形术

又称甲状软骨板成形术Ⅱ型或声带外移术。

该术式是通过横向移动声带而扩展喉腔，有外侧进路和中间进路两种方法，分别称为甲状软骨成形术Ⅱa型（外侧进路）和甲状软骨成形术Ⅱb型或前联合扩展术（中间进路）。其手术目的是增大声门裂，从而解决由于声门过度关闭而造成的发音障碍，改善声音质量，但不能纠正诸如声门狭窄或双侧声带麻痹引起的呼吸困难。

适应证：内收型痉挛性发音障碍。外侧径路通过自上而下纵行切开甲状软骨板，外移活动的甲状软骨板从而牵带同侧声带外移达到扩展声门的目的，边侧径路手术近年较少做。

中线径路则是在甲状软骨前中线切开，但不切开其下的韧带和黏膜，在两侧甲状软骨板之间植入相容性较好的材料，扩大发音时的声门裂口。最早使用自体软骨植入，后改为硅胶，效果有所改善，成利用硅胶插入甲状软骨板前中线扩大声门1年后只有55.5%的人自我评估发音有改善，而左贯则使用钛合金插入甲状软骨板前中线，随诊2年后嗓音障碍指数和声学指数明显改善。

主要并发症是吞咽误吸和植入物脱出。

Ⅲ型甲状软骨成形术

又称甲状软骨板成形术Ⅲ型、声带松弛术或音调降低术（surgery to lower vocal pitch）。

原理主要是通过改变声带的硬度或张力，从而改变嗓音音调，通过直接垂直去除部分甲状软骨板，使甲状软骨板前后缩短而达到松弛声带，降低音调的目的。主要用于治疗音调变高的患者。此类患者多见于青春期变声异常的男性，即“男性青春期变声障碍”。一般认为男性青春期变声障碍多是功能性障碍，发声训练治疗有效，不须手术。但实际上并非所有的患者经发声训练治疗均有效。临床上对于任何原因引起的音调异常，原则上均应首先进行半年左右的发声训练治疗，只在无效患者要求手术时才考虑行Ⅲ型甲状软骨成形术。术前需进行手法检查，以预测声带松弛后的效果。即用拇指将患者的甲状软骨前部向后推压或压迫喉结向后，音调明显降低者，手术预后好，否则应慎重选择手术治疗。

适应证：主要用于治疗音调变高的男性患者。多用于男性青春期变声障碍患者发声训练治疗无效者。

一般只做一侧缩短术。局麻下，平甲状软骨切迹与甲状软骨翼板下缘间中点做颈前皮肤横切口，长2～3厘米。钝性分离软组织及肌肉，直至暴露出一侧甲状软骨板前2/3部，充分分离甲状软骨板中1/3的上下缘。用小尖刀沿中1/3中部做平行切口，相距2～4毫米，钝性分离软骨条，注意不要损伤内软骨膜，取除软骨条后软骨自然复位，令患者发声达到声音满意时为止。然后依次缝合各层软组织及皮肤。术后禁声1～2天。

IV型甲状软骨成形术

这是一种拮抗声带松弛的手术。手术治疗的原则是增加声带前后附着点的距离。包括两种术式：甲状软骨成形术Ⅳa型，即环甲接近术，又称环甲关节半脱位术；甲状软骨成形术Ⅳb型，即侧入路伸长性甲状软骨成形术。此类手术是通过增加声带前后附着点的距离增加声带张力，从而提升音调。

适应证：主要用于声带异常松弛或弓状声带，如老年性发声障碍（老年喉的异常低声），还有异常的低音调发声障碍，包括双侧环甲肌麻痹以及女声男调和男至女易性癖的患者。

环甲接近术通过缝合甲状软骨和环状软骨弓，使二者接近，从而拉长声带升高音调，它模拟了环甲肌收缩的效应，临床上已证实它对男至女易性癖患者提高音调是非常有效的（图5）。

伸长性甲状软骨成形术是通过前移前连合附着的软骨板，从而达到增加声带长度和张力，提高音调。侧入路伸长性甲状软骨成形术是将甲状软骨板一侧自上而下切开软骨，之间垫上硅胶等组织相容性好的材料，从而延长软骨板，使其内附着的声带随之拉长。环甲接近术由于易于操作、且疗效尚好、并发症少等优点，应用较为广泛。

联合性喉成形术

最为常见的是甲状软骨成形术联合杓状软骨内移术治疗单侧声带麻痹，其次是Ⅲ型甲状软骨成形术联合Ⅰ型，有时用来解决老年喉的问题。霍夫曼证明，当Ⅲ型联合I型甲状软骨成形术后音调降低后，谐噪比有所上升，但是气流量较正常组和单纯做Ⅲ型甲状软骨成形术减少，提示联合I型和Ⅲ型手术虽然可以降低音调，但可能会导致粗糙声增加，最大发音时程延长。总之，甲状软骨成形术是发声外科学令人鼓舞的领域之一，这些术式大大扩展了在改善嗓音方面的视野，对现有喉外科技术提供了一个功能性基础的框架。随着声带麻痹神经修复治疗恢复喉的生理性嗓音的新技术的推广，有条件者尽量选择神经修复治疗，不适合神经修复或神经修复失败者，Ⅰ型甲状软骨成形术也是比较好的选择。