非ST段抬高型心肌梗死

NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的发病机制类似，现合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。

病理解剖

包括心肌梗死和不稳定型心绞痛在内的所有急性冠脉综合征有着共同的病理生理学基础，即在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂或糜烂、溃疡、侵蚀，并发血栓形成，导致病变血管完全性或非完全性闭塞。与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，NSTEMI缺血区的血流由于血栓早期溶解或血管痉挛缓解而恢复前向血流，或虽然完全闭塞但存在广泛的侧支循环，这些机制均限制了心肌坏死梗死的发展。NSTEMI时的冠脉内附壁血栓多为白血栓为主的非闭塞性血栓。

临床表现

NSTEMI的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。可表现为静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上；新近发生心绞痛且程度严重；近期心绞痛逐渐加重，包括发作频度、持续时间、严重程度和疼痛放射到新的部位。发作时可有出汗、皮肤苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难等表现，而原来可以缓解心绞痛的措施此时变得无效或不完全有效。

辅助检查

心电图
ST-T动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现，心绞痛发作时心电图可出现两个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1毫伏和（或）对称性T波倒置。心电图应在患者就诊后10分钟内完成。如初始心电图不能确诊，但仍高度怀疑急性冠状动脉综合征（ACS），应每隔15～30分钟再次行心电图检查。

心肌损伤标志物升高
肌钙蛋白水平升高为NSTE-ACS危险分层的主要指标之一，不稳定型心绞痛时，心肌标志物一般无异常增高；NSTEMI时，血肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）常有明显升高。如前两次检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征，则建议3～6小时之后复查。

诊断和危险分层

根据病人的胸痛症状、心电图改变、心肌损伤酶学等检查，一般可快速做出诊断。应根据多种评分系统（如心肌缺血评估）对患者进行危险分层，高危患者应早期行冠状动脉血运重建术。

治疗

治疗目的是缓解缺血和预防死亡或心肌梗死或再梗死。NSTEMI的治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、根据危险度分层进行有创治疗。

一般治疗
患者应卧床休息，保持环境安静，避免紧张、焦虑。进行心电监护。

冠状动脉血运重建术
包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）。应依据危险分层决定是否行早期侵入治疗。对于危险分层为高危的患者，尤其是血流动力学不稳定或休克，药物难治性胸痛复发或持续性胸痛，危及生命的心律失常及出现心肌梗死机械性并发症，急性心力衰竭伴顽固性胸痛或ST段下移或T波动态变化，尤其是ST段抬高等均提示患者高危，需积极的早期冠状动脉造影检查，根据冠状动脉造影结果和患者个人意愿，选择适宜的血运重建方式（PCI或CABG）。

药物治疗
包括双联抗血小板治疗（阿司匹林和ADP受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛）、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定）、β受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类药物等。