原发性骨髓纤维化

约30%的患者在起病时无自觉症状或有乏力、体重减轻、盗汗等及脾肿大引起的腹胀感，严重者可有骨痛（特别是下肢骨痛）、发热、贫血、出血等。63%～100%的患者脾大，40%～80%的患者肝肿大。髓外造血部位主要在肝和脾，亦可见于肾上腺、肾脏被膜下和淋巴结以及其他少见部位。

诊断

纤维化前期原发性骨髓纤维化诊断标准
诊断需符合3条主要标准和至少1条次要标准。

主要标准：
①有巨核细胞增生和异型巨核细胞，无显著的网状纤维增多（≤MF-1），骨髓增生程度年龄调整后呈增高，粒系细胞增殖而红系细胞常减少。
②不能满足真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的世界卫生组织（WHO）诊断标准。
③有JAK2、CALR或MPL突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。
次要标准：
①非合并疾病导致的贫血。
②白细胞（WBC）≥11×109/升。
③可触及的脾肿大。
④血清乳酸脱氢酶水平增高，高于正常参考值的上限。

明显的原发性骨髓纤维化诊断标准
诊断需符合三条主要标准和至少一条次要标准。

主要标准：
①有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维（MF-2或MF-3）。
②不能满足真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。
③有JAK2、CALR或MPL突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。
次要标准：
①非合并疾病导致的贫血。
②白细胞（WBC）≥11×109/升。
③可触及的脾肿大。
④幼粒幼红血象。血清乳酸脱氢酶水平增高。

治疗

PMF患者面临一系列临床问题，如贫血、脾肿大、体质性症状、症状性髓外造血等，应尽早确认这些临床问题并做适当处理。如何治疗贫血。血红蛋白水平低于100克/升时应开始贫血治疗。已证实对PMF贫血有效的药物有皮质激素、雄激素、促红细胞生成素和免疫调节剂，但所有这些药物均有不足之处，尚无对照临床试验。

有症状的脾肿大患者的首选药物是羟基脲，该药也用于控制有症状的血小板增多和/或白细胞计数增多。脾区照射只能暂时获益。脾切除术仍为药物治疗无效的脾肿大的一个可行的治疗选择。

PMF患者的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。针对脾肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。芦可替尼（Ruxolitinib）可显著改善PMF的体质性症状。

如何治疗非肝脾内的造血。当出现临床症状时，可采用低剂量病灶局部放疗（0.1～1戈瑞分为5～10次照射）。

脾切除术。脾切除术的指征包括有症状的门脉高压（如静脉曲张出血，腹水），药物难治的显著脾肿大伴有疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。

JAK2抑制剂。2011年11月和2012年8月，美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）分别批准芦可替尼用于骨髓纤维化患者治疗。英国骨髓纤维化研究和诊治指南（2014）推荐骨髓纤维化患者治疗在以下情况首选芦可替尼：
①症状性脾肿大；
②影响生活质量的骨髓纤维化相关症状；
③骨髓纤维化导致的肝脏肿大和门脉高压。
治疗前血小板计数＞200×109/升患者推荐起始剂量为20毫克，一日两次（bid）；100×109/升≤血小板计数≤200×109/升患者推荐起始剂量为15毫克，bid；50×109/升≤血小板计数＜100×109/升患者推荐起始剂量为5毫克，bid。

异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。Allo-HSCT是唯一可能治愈PMF的治疗方法，但它合并有相当高的治疗相关死亡率和罹病率。如选择Allo-HSCT，应当向有丰富移植经验的医生进行咨询。