咽瘘

按照瘘口径大小，可以将咽瘘分三级：口径小于等于1厘米为小咽瘘，口径1～2厘米为中咽瘘，口径大于等于2厘米为大咽瘘。根据咽瘘的愈合过程，可以分为三期：红肿化脓期、肉芽生长期、上皮覆盖期。对中小咽瘘，只要瘘口没有上皮化、有新鲜肉芽组织，均有经保守治疗时瘘口闭合的可能。但瘘口较大、出现时间早的咽瘘，自然愈合的可能性小，多需手术使其闭合。

病因

咽瘘形成的原因主要包括：
①术者因素，包括手术操作损伤过大、黏膜缺损过多、缝合张力过大、黏膜对合不整齐、留有裂隙、切口设计因素等。
②患者因素，包括患者伴有糖尿病、低蛋白血症、肝功能损害和坏血病均可以使胶原蛋白合成率降低，明显提高咽瘘的发生概率。
③外界因素，包括术后鼻饲流质可致营养缺乏、术前放疗、化疗、术后伤口感染、病变范围等。

临床表现

咽瘘的早期临床表现为：皮肤颜色变深；切口周围皮肤红肿，有波动感，渗出物增多；气管套管内分泌物较多，常见浓痰咳出，味臭；术后体温持续升高。

诊断

患者肿瘤位置与成瘘无明显相关性，而肿瘤分期与术后咽瘘的形成却密切相关。T1～T4期咽瘘发生率呈梯样上升，T4期咽瘘发生率明显高于T1期，这表明病变范围越大，咽瘘发生率越高。这与患者病变切除后咽局部黏膜缺损较多、缝合张力大有关，同时和咽喉周围组织切除多有关。

治疗

中小型咽瘘经保守治疗80%可自愈，小的瘘管可以用碘仿纱条堵塞，既可刺激瘘管生长肉芽组织，又可起引流作用，同时进行伤口加压包扎。搔刮瘘管，清除坏死组织及异物，使瘘管引流通畅可促进愈合。对已形成的较大咽瘘，则须扩大皮肤创口，便于脓液引流通畅。可用过氧化氢溶液，或经药敏检测敏感的抗生素液清洗瘘腔，置引流胶片或含抗生素纱条填塞，勤换药，全身使用敏感抗生素。加强营养，增强患者抵抗力，促进瘘口愈合。

放疗后手术的咽瘘发生率达60%，术前常规放疗出现重度瘘管为未进行放疗的2倍，采用高能量放疗的则为4倍。放疗增加咽瘘发生的原因是放疗后照射区域内可形成闭塞性脉管炎，照射区域血供下降，细胞代谢减弱，组织再生能力下降影响伤口愈合而形成咽瘘。当术前放疗剂量大于40戈瑞时，咽瘘的发生率明显增高，因此术前应尽量避免放射治疗。如果因肿瘤切除困难而考虑行术前放疗，建议放疗量尽可能控制在30～40戈瑞。

正常人的口腔、喉咽腔均有细菌存在，术后咽腔的分泌物容易潴留于咽喉缝合处，有利于细菌生长。有菌、抗炎不力，易出现伤口感染。术后感染是引起咽瘘的重要因素，尤其是深重度感染。杆菌致病率明显高于球菌，符合消化系统细菌感染的特点。感染途径一般是从深部开始的。咽瘘形成后分泌物增多，造成局部潮湿的环境，利于细菌的滋生，又进一步加重局部感染，两者互相影响。

术后早期呕吐与咽瘘发生有显著相关性。并且胃管可使迷走神经功能紊乱及食管下段括约肌功能障碍，食物抗返流生理屏障功能减弱，胃蛋白酶、盐酸、十二指肠液、胆汁返流，严重的返流物可达咽部和口腔，污染颈部伤口引起黏膜充血、水肿。

以下情况患者需要手术治疗瘘管：经换药一个月以上不能闭合者、瘘腔过大难以愈合、严重感染坏死须清创、肿瘤复发所致咽瘘、外口皮肤创面大、上皮不能修复。对小的咽瘘口，可先缝合咽侧瘘口，再缝合皮肤创面。咽瘘口缺损过大，不能行创口缝合，则可行皮瓣修复、胸大肌、斜方肌等。须在局部坏死组织已脱落，控制感染，创面新鲜肉芽生长后方可进行，否则导致手术失败。咽瘘的修补时机应在组织反应期过后，伤口无明显炎症的情况下进行。过早修补可能导致失败。适宜修补的时机应是伤口感染已得到完全控制，术后3～4周进行为宜。

预防

术前2～3天使用抗生素预防术后感染。改善全身情况，纠正贫血，低蛋白血症，水电解质酸碱平衡紊乱。控制血糖，血压正常范围。根据分泌物细菌培养加药敏，选择敏感抗生素。术中注意缝合时采用减张缝合，缝合密度适宜。缝合时张力大，会造成局部缺血坏死或裂开；缝线太多，吸收不良，易形成异物导致感染。严密的咽部黏膜缝合，关闭咽腔，再以肌筋膜，肌肉逐层加固，减少死腔，术后置负压引流。进行手术前口腔洁治也是预防术后咽瘘的有效手段。

咽瘘形成与术中大量出血有相关性，且输血能通过降低机体的免疫功能增加术后感染的机会，影响伤口愈合，使咽瘘发生率增加，因此应使手术患者尽量不输血或少输血。加强术后护理，随时吸去鼻腔分泌物及唾液保持鼻腔口腔清洁，避免分泌物储留导致细菌感染。

关于咽瘘患者进食的问题，各家意见纷纭。有的主张延长鼻饲时间。有的则主张早期拔除鼻饲管，经口进食。认为延长鼻饲流质，患者的营养将受到一定限制，时间长了会导致营养不良，将更加影响咽瘘的愈合，可采用纱条填塞瘘腔，再用绷带加压包扎，每日换药，让患者早日经口进食，提高营养增强抵抗力。