上消化道出血

上消化道出血约占消化道出血的70%。临床上分为静脉曲张性和非静脉曲张性两大类，前一类指食管胃底静脉曲张破裂出血。出血原因以消化性溃疡最常见（占50%～70%），其次为急性出血糜烂性胃炎、食管静脉曲张破裂和上消化道肿瘤等。

临床主要表现为呕血和/或黑便，或仅粪便隐血试验阳性。病史、临床表现可为出血病因提供重要线索：
①有消化性溃疡、慢性肝炎或血吸虫病史者应怀疑消化性溃疡或食管胃底静脉曲张破裂出血。
②上腹部慢性、节律性疼痛提示消化性溃疡出血；发病前服用过非甾体抗炎药）（如阿司匹林）、激素或大量饮酒提示胃黏膜糜烂或溃疡出血；剧烈咳嗽或严重呕吐后出现呕血应考虑食管贲门黏膜撕裂；严重创伤、烧伤、颅脑病变或大手术后出血应考虑应激性溃疡；黑粪或呕血伴有其他出血（如鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜），应考虑出血性疾病。
③体格检查发现门静脉高压表现（如腹壁静脉曲张、脾大、腹水）提示为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。

呕血和/或黑便是上消化道出血的诊断线索，胃镜检查是病因诊断和治疗的主要手段。胃镜检查在直视下观察，可准确判断出血部位、出血量和病因，必要时可取活检和内镜下治疗。胃镜检查应争取在出血后12～48小时进行，称为急诊内镜检查，可提高病因诊断准确性以及评估出血和再出血风险。胃镜观察到的消化性溃疡出血表现有喷射性出血、渗血、血管头显露、血凝块附着和平坦黑褐色点。选择性动脉造影主要用于大出血无法行胃镜检查或因胃内积血影响内镜下止血者，造影发现出血部位者可行介入治疗。

上消化道大出血经过恰当治疗，多数在短时间内停止，但肠道内积血需经2～3次排便才能排尽，因此黑便不能作为继续出血的指标。下列情况应考虑继续出血或再出血：
①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
②周围循环衰竭的表现经充分补液输血未明显改善，或虽暂时好转后又恶化。
③血红蛋白水平继续下降。

上消化道出血应根据病情轻重缓急酌情处理。大出血者应将复苏和稳定血流动力学抢救措施置于优先地位。明确出血原因后针对性治疗：
①非静脉曲张性上消化道出血，抑制胃酸分泌（质子泵抑制剂）、内镜治疗或两者联合。药物及内镜止血无效者可考虑选择性动脉造影介入治疗，必要时外科手术。
②静脉曲张上消化道出血，降低门脉压力药物治疗（如生长抑素及其类似物、抗利尿激素）、内镜治疗或两者联合。内镜治疗包括套扎、硬化剂或组织黏合剂注射。三腔双囊管压迫可作为内镜、介入和手术治疗争取时间的过渡措施。