肝硬化

病因

引起肝硬化的慢性肝病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎或丙型肝炎，在中国主要是前者）、慢性酒精中毒（长期大量饮酒可导致肝硬化）、非酒精性脂肪性肝炎（由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝硬化逐年增多，尤其合并代谢综合征者。肥胖、脂肪肝、糖尿病、高甘油三酯血症都是其发生的危险因素）、自身免疫性肝炎、慢性胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化）、遗传和代谢性肝病（铜代谢障碍的肝豆状核变性、铁代谢障碍的血色病等，在中国以前者为多见）、肝脏血液循环障碍（慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、巴德-基亚里综合征、肝窦阻塞综合征等）、药物性肝病、血吸虫病等。5%～10%的肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

发病机制

上述各种病因均可引起肝脏的持续损伤。肝细胞广泛坏死、坏死后的再生及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常肝小叶结构的破坏。正常门管区消失，代之以增生的肝细胞结节，被增生的纤维组织重新分割，形成假小叶。纤维隔血管交通吻合支的产生和再生结节压迫及增生的结缔组织牵拉肝门静脉、肝门静脉分支，造成血管扭曲、闭塞，使肝内血液循环进一步障碍。假小叶的肝细胞没有正常的血流供应系统，可再发生坏死和纤维组织增生。如此病变不断进展，肝脏逐渐变形、变硬，功能进一步减退，形成肝硬化。以上病变也是出现硬化的肝脏进一步发生肝功能不全和门静脉高压的基础。

临床表现

起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据病程进展可分为代偿期和失代偿期。

代偿期肝硬化
患者10%～20%可无症状。其他可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理。

失代偿期肝硬化
出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。

症状包括食欲减退；乏力；腹胀；腹痛；腹泻、体重减轻；出血倾向（凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多）；内分泌系统失调（男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化患者的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭患者常发生低血糖）及各种并发症的临床表现（急性食管胃静脉破裂出血患者出现呕血、黑便；自发性细菌性腹膜炎患者有腹泻、腹痛、腹胀、发热；肝肾综合征患者在顽固性腹水基础上出现少尿、无尿及恶心等氮质血症；肝性脑病患者有认知障碍，进而轻度性格改变，严重时出现谵妄，进而昏迷。原发性肝癌患者肝大、肝区疼痛等）。

体征方面，患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，曲张静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3患者常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹部移动性浊音阳性。肝性胸腔积液常见于右侧（占85%），但也有双侧（2%）甚至仅为左侧（13%） 。

肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。胆汁淤积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝大。35%～50％患者有脾肿大，常为中度，少数重度。

血常规有感染时白细胞计数可增多，脾功能亢进者有贫血，白细胞和血小板均减少。血液生化检查主要表现为人血白蛋白下降，球蛋白增加，凝血酶原时间延长、胆红素升高、反映肝纤维化的血清学指标升高。病毒性肝炎标记的测定、血清免疫学检查和血清铜蓝蛋白测定用于病因的鉴别。

超声检查肝硬化的声像图为肝表面不光滑或凹凸不平。肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大，肝实质回声不均匀增强。对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。电子计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI），可见肝叶比例失调、肝裂增宽和肝门区扩大，肝脏密度高低不均。此外，还可见脾肿大、门静脉扩张和腹水等门脉高压症表现。对于肝硬化和原发性肝癌的鉴别十分有用。

内镜可以确定食管及胃底有无静脉曲张，了解其曲张程度和范围，并可确定有无门脉高压性胃病。瞬时弹性成像技术可以提示肝纤维化程度。肝穿刺获取肝组织病理对早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。

并发症包括胃底食管静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、肝癌、肝肺综合征、肝硬化性心肌病、肝门静脉血栓形成等。

诊断

根据病史、体检和辅助检查确定是否存在门脉高压（腹壁或食管胃静脉曲张、腹水、脾大）和肝功能障碍表现（如黄疸、人血白蛋白降低，凝血酶原时间延长等），做出肝硬化诊断。代偿期肝硬化的诊断常依赖肝脏病理。

完整的诊断还应包括：
①病因诊断根据上述各种病因做相关检查以排除及确定病因诊断。
②肝脏储备功能诊断可用蔡尔德-皮尤（Child Pugh）分级（见表）来表示。
③有无并发症。

临床和生化指标	分数
	1	2	3
肝性脑病（级）	无	1～2	3～4
腹腔积液	无	轻度	中重度
SB（微摩尔/升）	＜34	34～51	＞51
白蛋白（克/升）	＞35	28～35	＜28
凝血酶原时间（INR）	＜1.3	1.3～1.5	＞1.5
凝血酶原时间较正常延长（秒）	1～3	4～6	＞6
注：原发性胆汁性肝硬化：SB（微摩尔/升）17～68，1分；68～170，2分；＞170，3分。
总分：A级≤6分；B级7～9分；C级≥10分。
蔡尔德-皮尤分级与预后密切相关，1年和2年的估计生存率分别为蔡尔德-皮尤A级100%，85%；B级80%，60%；C级为45%，35%。

治疗

一般治疗
代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。营养疗法对于肝硬化患者特别是营养不良者降低病残率及病死率有作用。肝硬化患者的饮食热量为35～40千卡/千克·天，其中蛋白质1～1.5克/千克·天。应给予高维生素、易消化的食物，增加一次夜宵，严禁饮酒。可食瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。盐和水的摄入应根据患者的水及电解质情况进行调整。

药物治疗
病因治疗方面，乙肝肝硬化患者需要长期甚至终生口服抗病毒药物（如恩替卡韦或替诺福）韦。丙肝进展性肝纤维化和失代偿期肝硬化应口服直接抗丙肝病毒药物。酒精肝需戒酒、肝豆状核变性驱铜治疗等。

腹水治疗包括：
①控制水和钠盐的摄入，钠的摄入量限制在88毫摩尔/天（5.0克食盐），有稀释性低钠血症者，应限制水的摄入（每天800～1000毫升）。
②利尿剂的应用最初给予螺内酯（安体舒通）60～100毫克和呋塞米（速尿）20～40毫克，每日早晨给药，一日1次。根据体重调整剂量，使用利尿药时，需注意血清电解质和肾功能的改变。如出现低钠血症、肌酐升高，应停用利尿剂。对于低蛋白血症患者，可以同时静脉输注白蛋白、血浆提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。
③顽固性腹水可以用排放腹水、输注白蛋白或经颈静脉肝内门体分流术降低门脉压力来治疗。

并发症治疗
针对胃食管静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝硬化性心肌病。

肝移植
适用于终末期肝硬化患者终末期肝病模型（MELD）评分＞20或肝硬化蔡尔德-皮尤C级并有以下一种情况者：
①反复发生门脉高压性出血。
②发生过自发性腹膜炎。
③反复出现肝性脑病或慢性脑病。
④顽固性腹水。
⑤肝肺综合征或肝肺动脉高压。
⑥内科治疗无效的顽固性搔痒等。可以进行肝移植的评估，术后可长期生存并有较好的生活质量。

预防

针对病因的防治，可以防止或延迟肝硬化的形成和并发症的发生。肝硬化的病因复杂，其中最常见者为病毒性肝炎。中国乙型病毒性肝炎的发病率仍比较高，因此防治乙肝是预防本病的关键。新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗,乙肝患者给予积极的抗病毒治疗；严格执行器械的消毒常规，严格选择献血员；节制饮酒；注意合理的营养；避免应用对肝有损的药物；加强劳动保健；避免工农业生产中的各种慢性化学品中毒。

正常肝脏（左）与肝硬化（右）