持续性房颤

病理生理变化

房颤可发生心房重构，早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。房颤发作时，由于心房泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著降低和心功能受损。房颤时绝对不规则的心室律亦对血流动力学和冠状动脉血流量有不良影响。

临床表现

心慌、胸闷、运动耐量下降是房颤常见的临床症状。持续性房颤易引起心力衰竭。已有心功能损害的患者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等，房颤对心功能的影响甚为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最为常见，是致残和致死的重要原因。

治疗

①积极治疗诱因和病因。如甲亢所致的持续性房颤，应积极治疗甲亢。
②控制心室率。心室率控制是持续性房颤治疗的重要策略，可改善生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及某些抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。一般认为静息心室率控制在110次/分以下。对部分患者行消融房室结并植入永久起搏器，可有效控制节律和心室率，改善症状、心功能和生活质量。特别适用于药物难以控制心室率的心动过速性心肌病患者。
③节律控制。包括药物复律和电复律。持续性房颤一般不能行转复，且药物转复的成功率较低。持续性房颤伴血液动力学恶化，包括伴进行性心肌缺血加重、症状性低血压、心衰等患者的复律首选电复律。至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝，INR控制在2.0～3.0。大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大，可给予胺碘酮等药物维持窦律。
④抗栓治疗。需根据房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估来制定抗栓治疗方案。可服用华法林或新型口服抗凝药物。对于以下情况可行左心耳封堵术预防血栓栓塞事件：不适合长期口服抗凝者；服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；房颤患者进行抗凝治疗，出血风险评估（HAS-BLED）评分≥3者。
⑤经导管消融房颤。抗心律失常药物治疗无效的症状性持续性房颤患者可行导管消融。通常认为，无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径＜45毫米、房颤持续时间较短、年龄＜65岁、心房波相对“不碎”（f波较大）的患者，可能最能从导管消融中获益。