肺炎

病因

可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或药物等引起。各种致病微生物引起的肺炎，如病毒、立克次氏体、支原体、衣原体、细菌等，占肺炎总数的80％以上。下文主要讨论由于病原微生物感染而导致的肺炎。

发病机制

正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持相对无菌状态。若病原体数量多，毒力强和/或宿主呼吸道局部或全身免疫功能损害，即可发生肺炎。多数肺炎通过气道吸入病原微生物所致，少数情况下机体其他部位的感染，可通过血流扩散到肺部。病原体到达下呼吸道后，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，发生肺炎。

分类

肺炎按解剖可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。按病因可分为感染性肺炎和非感染性肺炎。前者包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型肺炎（如支原体、衣原体、军团菌）、真菌性肺炎等；后者如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂质肺炎等。感染性肺炎按照患病环境又可分为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia; CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia; HAP）。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。包括医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia; VAP）。医院获得性肺炎大多由细菌引起，主要病原菌以革兰氏阴性菌为主，约占60%。常见的有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等。常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。

临床表现

肺炎的症状变化较大，可轻可重，取决于病原微生物的致病性和宿主的免疫状态。常见症状包括发热，咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围广泛者可出现呼吸困难和发绀。早期肺部体征可无明显异常，肺实变时出现叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，或可闻及干性或湿啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部呼吸音减弱、叩诊浊音，语颤减弱。胸部X线或者CT检查可见不同程度的浸润、实变、间质性改变或伴胸腔积液等。

诊断

肺炎的诊断步骤包括三方面：

确定肺炎诊断，要把肺炎和临床表现类似肺炎的疾病相鉴别。后者包括上呼吸道感染、急性支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞等。

评估病情严重程度。确定肺炎的诊断后，要根据病情的严重程度安排患者的治疗场所。对于轻症并且有良好随访条件的患者，可安排其在门诊治疗；病情较重或没有良好随访条件者，应当住院（甚至住ICU）治疗。对重症肺炎还没有普遍认同的诊断标准，CRB-65/CURB-65评分、PSI分级、SMART-COP评分等均可用于病情评估。2016年中国成人社区获得性肺炎指南推荐重症社区获得性肺炎的诊断标准为：
主要标准，
①需要有创机械通气；
②脓毒休克经积极液体复苏后需要血管活性药物治疗。
次要标准，
①呼吸频率≥30次/分；
②氧合指数≤250毫米汞柱；
③多肺叶浸润；
④意识障碍和/或定向障碍；
⑤血尿素氮≥7.14毫摩尔/升；
⑥收缩压＜90毫米汞柱，需要积极液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，应考虑收入ICU治疗。

肺炎的病原学诊断。对于需要住院的，尤其是住ICU的肺炎患者，应当安排适当的病原学检查。只有当明确肺炎的病原后，才能够做到针对性治疗。最常用的病原学检查方法是痰涂片和培养。痰检的关键在于获取合格的痰标本，如每个低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞＜1/2.5，可认为是合格痰标本。对于留痰困难的患者，还可采用经纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染毛刷甚至肺穿刺取材。此外血培养、胸水培养、军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测等也是常用的病原学检查方法。

治疗

尽管经过积极的病原学检查，临床上依然有高达40%～50%的肺炎不能获得病原学诊断。因此肺炎的治疗不能等待病原学结果，而应尽早安排经验性抗感染治疗，对重症肺炎尤其如此。经验性抗感染治疗需要考虑患者年龄、基础疾病和既往用药史、临床特征、疾病严重程度和肝肾功能等；并参考本地区或本单位的肺炎病原流行病学资料，推测可能的病原体，选择恰当的抗菌药物和治疗方案。如后期能获取病原学诊断，则可根据体外药敏试验调整为目标治疗。

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，其病死率均明显高于初始治疗合理者。重症肺炎常伴有呼吸衰竭、感染性休克或其他严重的脏器功能障碍，因此除了强有力的抗感染治疗外，呼吸支持、液体复苏等辅助支持治疗也非常重要。